1. Opdracht

Ondergetekenden, de ouder(s)/verzorger(s) van:

 

Achternaam kind:__________________________________Voornaam kind: ___________________

 

verlenen hierbij opdracht aan de groepsleiding van:

 

(Naam van de) groep:___________________________________________________

 

van OKC De Wereldwijzer te Vlaardingen, tot het toedienen/ zelf innemen * van het volgende medicijn:

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Naam medicijn:  ____________________________Merk medicijn:____________________________

 

Eventuele nadere omschrijving:_______________________________________________________

 

voor de periode van:__________________________tot en met: ______________________(datum) (jaartal)

 

bij voorkeur op de volgende tijdstippen:

8

uur

9

uur

10

uur

11

uur

12

uur

13

uur

14

uur

15

uur

16

uur

17

uur

18

uur

 

 

                   

 

Bijzondere aanwijzingen:

Voor / tijdens / na de maaltijd*

Niet in combinatie met______________________

Zittend / op schoot / liggend / staand*

*omcirkel hetgeen van toepassing is

 

  1. Informatie over het medicijn

Het medicijn is aan de medewerkers overhandigd in combinatie met:

  1. de originele gebruiksaanwijzing
  2. de houdbaarheidsdatum
  3. eventueel benodigde aanvullende informatie over of instructies voor:
  • het bewaren van het medicijn
  • de frequentie
  • de wijze van toediening
  • tijdstip van toediening

 

Mogelijke bijwerkingen: ________________________________________________________________

 

Mogelijke aanvullende aandachtspunten:_________________________________________________

 

Naam van de arts:_____________________________Telefoonnummer:________________________

 

Naam apotheker:______________________________Telefoonnummer:________________________

 

(Op dit formulier zijn de Richtlijnen bij het verstrekken van medicijnen & bij medische handelingen van toepassing.)

 

 

Voor akkoord,

 

Vlaardingen, datum:          ______________________________

 

Naam ouder(s)/verzorger(s):________________________Handtekening: ______________________

 

Naam directie:     ____________________________Handtekening*:______________________

 

  • Mag in opdracht getekend worden.

NB: Dit formulier wordt na ondertekenen gedurende maximaal 3 jaar in het groepslogboek/ map bewaard.

  • Het is verplicht onderstaande controlelijst in te vullen bij toedienen bovenstaande medicijnen.
  • In te vullen door medewerker die medicijn toedient.
  • Check voor toedienen van de medicijnen of het juiste medicijn bij juiste kind hoort (zie formulier hierboven).

 

Controlelijst

 

Naam medicijn

 

Naam kind Datum Tijdstip Naam/Paraaf

toediener

Opmerking